疮诊论卷之六十五 论疮痘初出证第一 论疮痘已出后复生他疾第三

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夫疮疹伤寒风热伤食诸证，身有热者，如大便四五日或六七日不通者，须用少药令润过，非取峻快之意，亦有外证参之，须仔细辨认为宜。如仲景云∶阳结阴结，大便秘者，至十四日十七日方剧。苟若至十四日十七日，因有他病损耗津液，而无结粪，腹不胀，不里急后重，则不可攻之，盖肠无结粪故也。今言六七日令润过，气升降则身热者，不生他疾，缘小儿纯阳，身热而大便不通者易实，大便自利者易虚，易生他疾，当调令大便如常，最为候脏腑虚实之要法也。虽然大便秘非一证，有风秘，有气秘，有热秘虚秘冷秘，用药当细辨也，且人能食，大便不通，结涩如下栗块者，风秘也；烦躁引饮，小便赤而大便秘，腋下手掌心有汗者，热秘也；腹胀肠中虚鸣，胸胁不利，腰腹引痛者，气秘也；呕吐清水，不能食，面青而瘦，冷秘也；或久病患不能乳食，腹不胀，不里急后重，虽久不大便者，虚秘也。凡此五秘者，当随证治之。若大便如常，且不可以冷药与服，恐冰住胃脉，荣卫不行，则疮疹亦不出矣，又有患至五七日，自然泻者，须用与理中丸等温肠胃药，若泻住即止后服，亦不下过热，此是当下当温之证。又有疮疹出正盛，喘粗气急，腹胀小便赤涩，手掌心并腋下有汗，或睡中谵语，大便不通者，用四顺饮子，得气通喘定，腹不胀则已之，下之疮红快者，更不须通也。

疮疹之证，或吐或泻，或不食者，此由脾胃虚弱也，小儿胃热出斑疮，大抵疮疹多出于胃，缘热毒方作之际，必多烦渴，燥热引饮，或于风寒处坐卧，遂令冷热相搏，冷气入胃，故令胃冷则吐，脾冷则泻，脾胃皆虚则不食也。当以治中益黄等，随证与之，甚者随宜增减，以吐利止为度。又有热吐热泻则不同，何以别之？盖热吐者，手掌心并液下热而有汗，发渴而脸赤，而饮冷，未能言而渴者，则一向饮乳，聚其饮乳，满于胸臆，不能消化，吐射出，是热吐也。才吐了，又急欲食乳，是内热而渴。但不能言其渴，医者不审，见吐利便用燥药，热极生风者，害人甚众。非特疮疹有此，他证亦不用此。分热吐热泻尤审，热泻者，小便涩而渴，口燥咽干，皆当用五苓散竹叶半夏汤主之。小儿不食，亦有虚实二证∶或吐或利，面青而目睛青黑色，而不食乳者为虚，寒而不食也，宜温之。大小便如常，面赤而壅，或渴或睡中惊，或咬唇，目白睛黄赤气喘，或身热而不食乳者，此为实热，中满而不食乳也。又如伏热者，亦不思食，胸膈满闷故也，尤宜详审。

伤风与寒以汗解，汗者谷之精气也，疮疹作脓血痂，脓血痂血也。古人以解利药，如升麻汤之类，皆惧其血热毒甚，则疮疹尤甚，故少凉血以解其毒。疮疹亦易于将理，何尝以转泻伤其脏腑脾胃也。盖脏腑脾胃既寒，何以营运荣卫？荣卫既迟，疮疹脓血痂何以蒸成，故知伤寒则气行汗出而已，尚不可下，况疮痘在血气温浓，内不虚而外不寒，则出而不伏陷矣。胡不观内补散，治痈疽至验，皆是暖血行荣卫药，今疮疹与痈疽皆疮也，何尝以转泻而治痈疽也。

疮疹陷伏倒靥，方书称倒靥而已，殊不知内虚不能尽出者为陷伏，外被风寒所迫，或被恶气冲触，而不得出者名倒靥。然得之有始末轻重不同，若一概用药，因兹夭折者多矣，盖疮疹已出，斑点为始，以血为中，以结脓窠痂为末，三者浅深不同，乌得不论。夫既出斑点为始者，脏腑蒸蕴，毒瓦斯内外皆热，数日既热甚，蕴斑毒于肌窍，出于皮肤，亦有陷伏，亦有倒靥，斑点始出，外被风寒所感，使肌窍复开，血凝涩而不行，必身疼。四肢微厥，气血盛，与风寒相搏于肌肤，必大小便秘。斑点不长，或黑色，或身生青紫瘾疹，此为倒靥也，当此可温肌，发散风寒，如紫草蝉蜕陈皮葡萄人齿僵蚕荷叶之类，温散寒邪，然后热气复行，则斑出矣。有胃虚而不能副荣卫者，虽出而复没，故斑运白色，或黑色，此内虚所致，故出而无血气以应之，其人必不能食乳。或大便自利，小便不赤而清，或倦或呕，四肢微厥，乃由内胃既虚，自不能出，因为陷伏也，当此宜用温辛之药，令其胃暖，荣卫复温，必自然出矣，如理中汤活血散人齿散之类以温之，吐利甚者，须姜附硫桂亦可用，此治内自虚而陷伏者也。若以血为中者，是红斑出之后，至足有斑为出齐，斑疹毒方出尽也，自斑点生如豆，起于肌皮之上，所以血为中者，未结脓血痂之前证也。血七日当结脓血痂，当此或外被风寒所感为倒靥，或胃气虚而吐泻为陷伏者，亦前法治之可也。血是毒瓦斯正盛，阳热内外弥满，无阴以收之。血出至七日，而当结脓窠痂而愈，今七日而尚如豆大，血贯之不结脓窠，此由毒瓦斯内外贯注，血热相搏，必复入于心矣，痘至危毙，急以猪尾膏凉心血，使阴气感之，必随时结痂而愈，古人以朱砂脑麝猪血等凉心药治疮疹，是治其毒气已出后，心热毒瓦斯倍常，则用之也，非治里自弱而陷伏者，非肌窍感寒而倒靥者可用也。

陷伏倒靥，皆虚寒证，陷伏胃弱，自不能出，当温之，倒靥是风寒外感于肌窍，当发散，故非猪尾膏证。猪尾膏是治心热太过，而不能自收敛结痂者，非为凉脾之药也。盖《素问》云∶疮疡燥痛，非皆出于心。当血后紫黑而不结脓窠痂，内外贯注毒瓦斯，还复于心则危矣。以血结脓窠，脓窠结痂，如结浓脓窠痂，无外有感冒而生病者，此触冒之过，治之无异于前斑点时用者也。观小儿数日减食，则胃虚热甚，气耗作斑点，脓窠则血弱在痂之际，少增滋养，荣卫调适，寒温药以助之为佳，病后服解利药，亦不可缓也。疮疹未透，心烦狂燥，气喘妄语，或见鬼者龙脑膏，触犯黑色者夺命膏，黑陷者百祥丸、蓝根散、四圣散、人齿散，毒盛而黑色者，山栀汤宣毒膏。《良方》治毒瓦斯入脏而不出者脑子猪血酒，《活人书》黑疮子恶候，无比散、倍金散、朱砂散。疮子反入，抵圣丸、救生散、玳瑁散、化斑散。疮子靥，花蛇散、麻黄汤、湿生虫散、橄榄核磨水牛蒡散，治黑色名鬼疮子，人齿猪血散皆是。热盛毒瓦斯倒靥者，非治里虚，吐泻不食而倒靥者，如脾胃虚吐泻，或斑未出，医人不识，惧用凉药冰却，致令内伏不出，胃爱散主之。服之汗出者，不用控心散，如无汗，即服控心散，后下羌活散为良。

五行以土旺制水，五脏以脾制肾。盖土旺水升，上而不下走泄，此五行相生相制，使之既济，此五脏平和阴阳升降也。且人平居饮食，以滋脾土，脾土运化滋荣卫，观脾土于中，上滋肝荣肺，卫下以肾水不走泄。苟失其平，则有太过不及之患。何以知之？疮痘出耳尻冷，此脾土胜肾水，疮痘陷而耳尻热，此肾水反胜脾土矣。盖耳尻者，肾也，体热则血脉敷荣，则谷气盛也。钱氏百祥丸，泻膀胱肾水，令脾土复旺，当此致于不救者，亦十有八九，亦岂得已而用之哉。当此之际，不用百祥丸，则无治法，毒瓦斯去而真气不绝者犹活，不去其毒，则束手矣。如《活人书》，厥阴证土败木贼，用承气汤泻其毒瓦斯，亦岂得已而用之。当此而不下，亦不可也。愚思之，与其疮痘用百祥丸，伤寒承气汤下其毒，莫若救脾土于未侵之先，治其未然者为良，庶几不致野狼狈之地，成功于不见危处为妙。

疮疹出者为顺，黑靥陷伏者为逆。然其中黑靥亦有顺者，此为疮逆。脾气乃强，则脾土盛制水也，是脾强而肾退，虽黑靥而忽泻脓血，并痂者顺。此必旧服补脾药，脾气得盛，而不衰其外，肢络疮黑靥而不危者，得脾脏不衰，则心肺肝肾有以救之。《素问》云∶脾病则五脏危，今脾土既盛，余四脏则虑矣。脏腑既无亏盈，则不能为害。又有黑靥而逆者，乃水谷不消，泻乳不化而逆，是脾虚不能制肾，故水谷乳食不化而自泄，此脾土既衰于里，外有疮疹黑靥者，是毒瓦斯陷伏，必先入脾。脾虚而受毒，四脏皆因而危殆矣。是以为逆为难治。尝观古书云∶病在脏者半死半生，病在表者轻。以此疮疹泻脓血疮痂者虽顺，非可为常治法，此亦九死一生之证尔。

神魂魄意智，五脏之正神也。喜怒悲忧恐，五脏之情伪也。人之五脏调畅则安适，抑郁则烦闷。故小儿疮疹者，蕴非常之热毒，为疮疹而外未得出，在脏腑而不能散，故喜怒不常，悲恐相仍，则神不能安，而朝夜啼哭也。当此医者察其蕴毒在表在里，当随证渗泄。若发热渴水，面赤小便赤，宜微表令出可也。若外无热，大便秘，腹胀满者，当令大便通。大抵内无壅滞之气，则荣卫通行，神魂泰然，疮疹亦出快矣。昧者不知察，惟见朝夜啼哭，或以为心热，或以为聚痰，或凉或下，不能去其表里热毒，复使其冷热相并，反生多疾，不可不知。

疮疹结脓痂，可抓碎之，则不成瘢痕。今疮痂虽结，瘢犹靥肌肉，致令凸凹也。故在结脓未成干，抓去之则不成瘢痕矣。有疮疹愈而再生者，此因疮疹安后失解利，毒瓦斯留滞败热于肌肉之间也。宜用明胶散，次服密陀僧散、腻粉散、鹰屎白散、牡蛎散、马齿苋散、秦皮散等，以敷之为良。与其用药于已再生疮疹之后，莫若解毒于未再成疮疹之先。

脾胃纳谷气，大小肠出滓粕，此平居察虚实冷热之处。盖饮食进退，则知人谷气之虚实，大小便滑涩则知人之冷热也。热则秘涩而不通，冷则滑泄而无度。今大便如常，则知脏腑平和，无大热大冷之患，故不在补泻，亦不可妄攻击也。且《活人书》云∶清便自调，则是大便如常。又云∶大便坚，小便数，不可用承气汤攻之，是津液已行于小便。故但以麻仁脾约丸用之可了。小便清者不可下，此无里热也。大便硬而小便少者未可攻，此津液当还入胃中，大便自过也。阳明病自汗出，若发汗，小便自利者，不可下，此表里皆亡津液也。又云∶小便赤，却当下，此是表里证俱见，以五苓散主之。又云∶不大便六七日，头疼有热者，是里证，当下，小便清者，知不在里，仍在表。又云∶大便硬而脉沉细，是里证，当下。以此观之，古人治病，未有不审饮食进退、大小便滑涩者。自外而知里，此非专治疮疹之法，若害疮疹或医他病，用之亦良，况婴童未能言者，尤当用此。

火制金，木制土，水生木，木生火，皆自然之理也，顺之则安，逆之则否。故疮疹是热而生，又益以热药则损目，抑之以冷药则为陷伏，盖人身无非常之热，亦无非常之冷，但温和而已，今疮疹身暴蕴非常之热而郁发，肌腠蒸之为疮疹，顺其热则出而毒散，及其热过则损目，为咽痛，为痈疡，为狂眩，抑之以冷，为陷伏，为黑靥，为夭伤。故善医者使阳不至亏盈，阴不至埋伏，调适中和而已。苟为不然，阳胜则热盛而生风，肝应于目，无不害目者，阴盛则脾土无燥气，肾水反胜，为黑靥陷伏，则夭伤者多矣，不可不察。

病当发散而不发散，则毒瓦斯闭塞，胸满喘促，闷乱而不知人；不当发散而强发散，则热毒随阳出于肌窍，皆为斑疮，遍身无数，肌肉如烂，故名曰斑烂，此失于不善表者之过也。

治斑烂之法，调脾进食，大便令不秘不利，养荣卫以生肌解毒，则无目赤，无咽痛，无口疮，无吐衄等证，解之不至于冷，调养不至于热，最为良法也，但斑烂发脓，痛甚者用干黄土罗为细末敷之，轻者则芒硝猪脏汁调涂疮上，勿令动者，直候疮疹痂烂自落。大段疮发，多不通卧席者，即用麦麸簟卧将息最为佳。又有因发表过多，外则斑烂，为阳气在外，内虚生寒，脏腑自利，急当救里，如理中豆蔻之类脏腑自温平，其疮必愈。

疮疹是五脏伏热于里，因热蒸而出外，其感冒是外感寒邪，渐伏入里，且感寒始发，则头疼发热恶寒，鼻流清涕，左额有青纹者，感寒也，夫感寒者。寒极则生热邪，热盛则实，实则动所伏，疮疹之寒热交作，阴阳混杂，证候非一。故医者若汗若下，则疮疹随出。盖感寒在表，蕴热在里，寒极而生热，热则随出，若不去其寒，则疮疹不能出。但表证身热而喘，则微汗和解之，里证腹胀，大便秘，小便赤涩者，则微利之，烦躁渴甚者，但利小便，胸满食不下者，宜吐之，此发汗吐下，利小便，皆是去感寒伏热邪气也。治之则当发汗吐下利小便，随手而愈。但用药者，不可令药太过，最为良法。如过于表者，疮疹随出则为斑烂，为口伤烂赤；下之过者，为否闷，为内陷，为下脓血，当此细推之，疮疹非感寒之比，缘有疮疹随出，故用药者不可不谨。

治病当随时变通，不可泥于一曲也。且疮疹之证，如热毒在表者，不可下，下之则里虚为害，非虚亦不可助之，助之里有壅热为害，亦不可令有大热。故前人云∶斑疹未见者，以葛根汤、鼠粘子汤、惺惺散、紫草饮子解利之，但里不至冷，大便不至利，气实者可服之也。或有不问虚实，以胡荽酒洒之，以葡萄酒饮之，又火人齿，用酒调服之。若盛实者服之则为害，盖胡荽酒葡萄酒火人齿，此皆内虚自利陷伏者可服之。苟为不然，则助之以热，毒瓦斯贯注，耳目口鼻悉平，咽中闭塞，大便坚秘，小便如血，是郁毒不散，则热毒无从出也，毒瓦斯反攻脏腑，故使凹而不起，谓之倒靥。盖郁毒不散，又不能解之，至于毙者，不可胜数矣。盖阳热无阴气以守之，当此之际，岂不观大便坚秘，小便皆如血，若有此证者，猪尾膏化斑汤犀角地黄汤犀角玳瑁汤，可选而用之也，用之则毒散，荣卫无滞，疮疹自出矣，皆常用已验之法。姑条次于下，其疾始觉，头疼发热，或微热而后作寒，烦躁咽痛者，则以四味升麻汤。瘙痒或瘾疹者，则以荆芥汤。面赤大便秘，小便赤而呕者，以小柴胡汤。不恶寒，但烦躁而小便涩，又多渴而成赤斑点者，以竹叶汤、犀角饮子。大便不通者，与四顺饮子。昏甚谵语，大通不通，与承气汤。若大便自利黑黄色，毒瓦斯亦有所出，大便已利，又得调气药以助之，其疮亦稀，肌生斑者，此自然出者，不可表也，斑生而至足。

夫饮乳婴儿者，由人之生，胃气未固，肤革未成，饮乳易伤，风邪易入，脏腑娇嫩，血气懦弱，肌体不密，精神易弊，故用药当审其大小轻重而用之可也。盖差之毫厘，立见危殆，安可与能食童子同用药也？且能食童子，自绝乳后，食火灼炮炙之物，酒面甘肥，鱼肉滋味，安可与饮乳婴儿同用药也？夫婴儿有疾服药，但与乳母服之为要法，譬如童子吃食，与婴儿饮乳同，乳母既服其药，必流入乳，儿亦饮之，是以童子能食服药也，免其剽悍毒烈之药，蒸熏脏腑，亦为良法。且能食童子，谷气既实，脏腑充盈，如生疾病，能食不大便，里急后重，手掌心并腋下有汗，当令大便如常，遇心热啼哭，小便不通，心神不安，当利其小便。饮乳婴儿有斯疾，但将斯药与乳母服，是亦婴儿服之也。

夫伤寒表证，须看荣卫浅深，故仲景有发汗者，有调荣卫者，有和解者，三者分轻重虚实浅深也。疮疹固蕴热毒而斑生，亦看热气深浅，故疮疹本稀者，为不可表，小儿数日热运于少自快，但以升麻汤荆芥散主之。出虽少，足心有者，此出齐不可表也。出齐皆成血，或已出脓，或水，或至于痂者，皆不可表。此脏气既平，荣卫既和，自然而愈。妄加治疗，补之则热，泻之则寒，表之为斑烂，愈生多疾矣。何谓疮本稀？盖疮疹无定数，如汗之无多寡，但看所蕴热毒之微盛尔。且疮疹出而不甚热，既出而喜笑如常，无寒热，无烦躁诸证，盖有少便脓血痂，此皆疮本稀，不可表也，但解毒而已，若本稀而强欲发之，则为斑烂，为倒靥，为虚脱，为中寒，为虚热，不可不知。

病有迟速，盖日数待荣卫以祛运其蕴毒而出也。且疮疹热数日，运热毒为赤斑点，出于肌肤中，至足有方为出齐。盖斑点长成血，血成脓，脓结痂，此虽大略之言，疮疹必先斑次血，又次脓，又次结痂，此自然之序。善治病者，不可先时而后，亦不可后时而先也。盖伤寒表证，出汗而愈，其有一二日便汗出者，则名为狂汗，虽出之必复重。

又期六七日，正汗出则愈矣。伤寒里证，当下则下之，若下早为结胸，为痞气，盖病深在里者则可下。以此言之，比之治疮疹，或表或下，若太早则病毒不去，真气受弊，有如疮疹，自然出快，不胜其幸，若反加妄表妄下，适以为害。然发表则热气承表而出，不知自然微盛，为斑烂，为倒靥，为虚脱者多矣。妄下则为内虚，为陷伏，为夭伤，宜审慎之可也，合表合下证各别，具详之矣。

病生于里而达于表，观其表而知其里，亦在乎熟之而已矣。且疮痂起而能食者，盖疮疹出于表而里虚，当食少，今阳气出表能食，为里不虚而有热，本方用大黄丸下之，亦更看脉与外证，然后用之。若疮起而能食，大小便秘而喘满，面赤冒闷者，则宜下之。若无此证，知其热便下之，则误矣。岂不谓疮痂起而能食便下之，但知其中不虚尔，虽疮起而能食，无别热毒证，则不必下也。

夫黑靥世俗之称有二∶二曰陷伏。且倒靥有四证∶一则感风寒，二则毒瓦斯弥盛，心热与外热壅郁蒸不消，毒复入里，三则饮食少而内虚，脏腑或泄利，无阳以应之，遂倒靥，四则不禁房室，秽气冲触。名同倒靥，所得之由既不同，用药救之，岂得不异。若不究其源，一概论之，则无不夭伤。不特此尔，一者，疮疹正出，坐卧当风，或失于盖覆，感外风寒，转于肌肤之中，荣卫受寒，必发热而恶寒，头痛鼻流清涕，当此之际，宜以温辛药表散寒气。

若失于治疗，荣卫受寒不解，加寒战而喘闷，则为倒靥者一也。二者，五脏蕴积，其热出于肌肤，小儿阳盛而阴微，热毒瀚漫，心热壅搐而不收，使外不得作脓结痂，内不得毒瓦斯消散，当此之际，用凉药解毒，利小便药以治之，令其毒瓦斯渐消则愈。苟失其治疗，则为倒靥者二也。三者，其人禀受气怯，或因患而饮食少，遂致脾胃虚弱，因虚而生寒，因寒而下利，因利而内虚冷，当此宜急用进食固脏腑药以温之。脏腑既平，因饮食进，手足温暖，则疮疹复出矣，世有医者，疮子是热，不敢用温药，遂致倒靥者三也。四者，疮疹正盛，内外无寒热，无虚实证候而不出者，此由不能禁忌，秽气冲冒，房劳触犯，若有此犯，则疮疹不出，毒瓦斯入心，闷乱而毙。若已出之后触之，则令其疮黑烂，痛极如刀割，其瘢痕经年黑色，此仲景所谓疮疹未发之间，宜于房室烧赤术猪甲二物辟恶气，谨戒淫欲，常令人守房室门户，忌生人入房，恐有触犯，令儿疮疹难出也，其他或得上喘面青黄者轻，甚而至毙者，不可救药，此谓倒靥者四也。夫一日感寒宜温表，二日内盛毒复入里，宜利小便解毒，三日内虚宜温表，四日触犯宜禁忌。凡此四者，治疗失度，用药差殊，则难救矣。夫所谓倒靥，其不发寒者为轻，倒靥发寒者为重，盖脾之土弱，反被肾水所胜，故钱氏用百祥丸泻膀胱之毒，要之黑靥而发寒，此是误认疮疹证候为他疾，而重下之，脾暴虚极，至于发寒，以致危殆。钱氏百祥丸以泻膀胱经毒，是阳气复还，以助脾土者则可矣，若言泻膀胱经水，必令脾土自胜，此好奇者之言，盖黑靥属肾，但泻膀胱经毒尔。殊不知先误下之，则脾土虚，又言泻膀胱经水，岂不知脏腑根本皆虚，是谓重虚。前人之意，但泻去膀胱经毒瓦斯也，故曰黑靥而未发寒者稍轻，况黑靥是逆而发寒者为重，愚因而详论之。正如《活人书》云∶厥阴证土败木贼，乃胃土受肝木所克，则心火肾水不能既济，令人胃昧，以大承气汤下之。胃毒既去，水升火降，则寒热作而大汗解矣。承气汤或百祥丸，皆去毒之意也。

疮痘出大盛，为血在肌肤之上，至三日或五六日，当结脓血痂而愈。今疮痘六七日不结脓血痂者，此由毒瓦斯盛而里外贯注，若不速解之，毒瓦斯复入为倒靥，宜猪尾膏。

看脉与外证审谛，方可下之。其血至五七日不结痂，能食而喘，发渴腹胀，昏睡谵语不大便者，用承气汤川黄散下之。如作渴发热，面赤闷乱，大小便涩，或大吐者，当利其小便，宜通关散主之。又疮疹已出定，大便不通，疮出脓汁不干者，牛黄丹。又有疮疹证而未出，胃热发温状，气粗腹胀满，大小便赤涩，睡中惊悸，烦渴口干，脉沉大滑数，此是毒盛而不能泄，当用利毒丸下之。里无滞气，荣卫升降，疮疹自出矣，此皆合下证也，又有疮黑陷，大便自利腹胀者，乃虚寒证也，当温之，不可下。

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