疮诊论卷之六十五 论疮痘初出证第一 论痘疹已出证第二

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发热证候多般，疮疹亦发热也。其体热则同，所得之由不同，须引证而辨明之则各异。

发热如疟状，热作有时者，名潮热；发热饮食不减者，名风热；发热而头热肚热，右额有纹者，名食热；发热而多渴，渴则泻者，名疳热；发热唇上下汗出，唇中间起一白子，及耳阴皆冷者，名变蒸；发热而额正中发际有青纹，下至眉心则发惊者，名惊热，发热而皮肤或赤色热痛，时时啼叫者，名丹热；发热目闭面赤色者，名胎热；发热而面赤汗出，而鼻流清涕，左额有青筋纹者，名伤风热，发热而面色青惨，耳鼻冷，恶寒无汗，亦左额有青筋，手足厥冷者，此名伤寒热也。又有变蒸之中，偶有时行寒疫者，则耳与阴反热。若疮疹发热则不同，然呵欠顿闷，时发惊悸，乍凉乍热，手足时冷，面目腮颊赤嗽嚏者，此皆疮疹之热证也。

病有轻重，药有浅深。病深药浅，不能去病，病浅药深，真气受弊。观疮疹分轻重而治之，其疮痘出稀者轻，里外肥红者轻，外黑里白者轻，疮夹疹者半轻半重也，一发而出尽者重也，外黑而里赤者微重，外白而里黑太重也。青干势陷，昏睡汗出不止，烦躁热渴，腹胀啼喘，大小便不通者，困也。疮中端黑，点如针孔，绀紫剧也。论轻重为用药之法，轻者宜匀气，令其自出也；半轻半重宜解毒，毒散则自轻也，毒瓦斯重者宜利小便；太重而势剧者，当随证渗泄。热气冲于心，则谵言妄语，则朱砂参苓之类可用也；蒸于肝则搐搦，状若惊痫，则防风羌活天麻全蝎南星之类可用也，蒸于脾则腹胀渴水，大便秘，目肿则枳壳散橘曲山栀地黄之类可用也；蒸于肺则喘急渴水，咳嗽鼻干，则桑白皮马兜铃半夏之类皆可用；毒瓦斯归肾而黑靥倒入者，宜猪尾膏活血散皆可急而用之也。又有风邪客搏于皮肤，热不得泄，疮变为瘾疹之状，皮肤瘙痒者则轻。又有内先蕴热，外被风邪相连，搏于血则赤斑，其毒亦深。伤寒变疮痘者，其伤寒热毒甚而发疮。其疮色白或赤，发于皮肤，头作瘭浆，戴白脓者轻；有紫黑作根，隐隐在肌肉里者，其毒必甚，重者五内七窍皆有疮，其形发如豆，故以名焉。大抵正疮痘，是母腹中时受积秽，良由内实而斑毒生。其感风感寒，为瘾疹，为斑毒，为痘疮，皆外邪乘内虚而伏于脏腑，内外皆热，热蓄血聚，壅遏不行，蕴结而成也。所遇之初不同，可不辨乎？正疮子内实而生者，五脏各有一证，前篇备论之矣。且伤寒伤风，何以别之？面青四肢微厥，无汗而恶寒，耳与阴皆热者，伤寒也；伤风者，面赤，四肢烦，鼻流涕，有汗恶风。此二者宜审而早治之，不尔必为疮疹也。若在母腹中蕴毒瓦斯者，《千金方》云∶儿初生以生地黄汁一蚬壳与服，便黑粪为解。又疮多临发未出之间，以升麻汤解之，冬温以三豆饮子解之。时气发疮疹，恐相传染，以茜草根煎汁解之。此皆疮痘当用者。惟伤寒伤风变为疮痘，是汗下失时之过。

疮疹已出，热毒居表而不可疏利，疏利是未出时即疏利之。疏则散其热气，利则滑其肌窍，使热毒则发泄而不壅遏，其疮疹轻而易出也。及其疮疹已出，即不可疏利，惟以和平匀气药调服为宜，又曷常令人取转耶？且疏利与取转，相去辽远。疏利者是以轻凉之药，疏散使易出也，如黄连散、青黛散、当归散，烦躁而卧不安，频煎豆汤，徐徐服之；取转者，是以峻快之药转下也，如巴豆芒硝轻粉水银之类是也。疏利与取转轻重殊等，不可同日而语。

古言疏利，今乃为取转，得不为误耶。

小儿所禀，有虚有实，病证有寒有温，故良工随宜而治，各得其所。今观董汲与《指迷方论》，其禀气浓者，或病热而又失于解利，有蕴积热毒者，治法则当利，利之无不愈。此由小儿禀气已浓，又有病热而失于解利，蕴热在里，则宜利之，利之无不愈矣。此董汲指迷用药之意，皆热毒未出于表，蕴毒在里时用之也。若非钱氏方与《活人书》用药之意。钱氏论倒靥，欲脾强而胜肾，得身温而渴，阳气复者，可生也。《活人书》云∶身热耳冷尻冷，轻用利药则杀人。二人之论，身热为疮疹，毒以在表，气虚在里，故不可利，但以温平解毒而已。故知伤寒身热而下之早，毒瓦斯入里为结胸，疮疹为热在表，下之早为黑靥，为陷伏。

四人之论，皆不可废，用之要得其宜。后之医者当以董汲《指迷方》治疮疹未出，预截热毒。若已出了者，解利余毒，则无不愈矣。以钱氏朱氏之意，治疮疹正作，使外不至太过，里不至陷伏，亦无不愈者。大抵治病皆当随宜用之，最为要法。譬如小儿患有伤生冷者，有伏热者，有被惊者，有感风寒者，有伤食者，临期分别，岂可泥于一曲。况习医者，又随方而用之。以愚观之，昧者徒互见其偏，审之四说，皆为可用。

《素问》云∶一病而用药各不同，皆愈者何也，此地势使然尔。且东方食鱼而嗜咸，令人黑色而疏理，为病痈疡，以砭石治之。西方风土刚强，外邪不能伤，其病生于里，治之宜于毒药。北方风寒冰烈，藏寒生满病，其治宜于炙，南方天地所以长阳盛处，其地下水土弱，而雾露之所聚，其民嗜酸而食，病为挛痹，治以微针。中央地平以温，其生万物也众，杂食而不劳，病为痿厥寒热，其治宜于导引按跷。是以五方地势高下不同，治法亦异，故仲景治伤寒，用桂枝麻黄大青龙汤，皆是热性药，云四二方行之，无不应验，惟江淮地暖处，用加减法，加升麻石膏知母之类，是随此五方地气而用药也。又云∶病素有虚实者，并用古方，不在加减方，当此随时变通，不可泥于一曲。且西方风土刚强，外邪不能袭，病生于里，其治宜毒药利之。设有阴证者，亦须用理中汤四逆汤之类，以复阳气。南方虽为阳精拱上，其地下水土弱，雾露之所聚，病为挛痹。设有阳证者，即用大黄大青黄连葶苈苦酒之类，以复阴气也此皆前人得随时增减之理，则知疮疹岂在专补专泻，但应当日脉证祛逐可也。

方宜各自不同，故用药岂可执泥哉。

人之饮良起居，有消息虚实存焉。且昼日起居行坐，其气血渐降也；夜则倒眠，血气渐升，则心安而逸也。此上下升降虚实运动也。且人之胸腹，方其饥也，则肠实而胃虚，及其饱，也则胃实而肠虚，此平居饮食进而无病。尚且一起居一饮食，而一虚一实存焉。况小儿在母腹中，所蕴秽毒在脏腑，欲出为里热，热甚而发于外，其热曝出，其里曝虚，正赖饮食汤药以助之。苟或失饥，内无食以助胃，何以运出其疮痘。则为黑靥陷伏者多矣，此内虚所致也。故不可失饥者此也。又疮疹正出，乃表实里虚，心烦恶热而欲冷，或起居当风，或失盖覆则虚，热被外风寒所搏而为陷伏者亦多，此外邪所致。视疮疹者，可不谨欤？

前人论疮疹，有大热则当利其小便。盖大热则皮热脉实，大小便皆不利，心热而渴，气满而喘，能食，不结脓血痂，当此里热既盛，惧其生他疾，故利小便。心火有所导引，虽不用冷药，热亦自减去矣。可待其疮疹至热过，不为冷误，尤为良法。其小热则解毒，盖小热不解，大热必生，小热而利小便则损气，当此有小热不可利小便，但解热而已，如玳瑁汤、独胜散、安斑散、如圣散、紫草汤、犀角饮。此虽不利其小便，其热亦不能为害。当思前人云∶大热者，方利其小便。有小热者，尚不敢利其小便，恐致损气。彼其妄下者，可不慎乎？

因疮疹伏热在胃，则中有所膈，上则心火不降，故小便赤；下则阴气不能升，故为心腹胀满。董氏紫草散，发出其毒，胃中热散，自然冰释，详其药味，以紫草发散，以黄定痛，解毒生肌，以枳壳治腹胀，令大肠不秘，气通消胀，以木通导心热而利小便，以甘草和之，古人用药，必有至理焉，可不以意推之。

饮食芳味，虽能益人，用之过亦能害人。况烈毒剽悍之药，又在以下之后，岂可再利之？此五脏不可再伤故也。盖疮疹未出也，曾先利之，今疮疹始出，则内无壅滞热毒，纵有亦已轻矣。故云曾经下后，惟有热者但解毒，其热亦庶几矣。大抵疮疹不经下，亦有内虚者，宜匀气安养之，又况曾下而后疮疹出，若又下之，是重虚也。

心经有热则烦躁，脾脏津液少，必口燥咽干而渴也。疮疹已出未出，皆宜用甘草散。若心烦发渴，大便不通，小便赤涩者，宜服通关散。烦而喘闷，灯心汤主之。夏月天气大热，夹暑烦躁热渴，大便秘而小便赤者，白虎汤人参煎服之。虚烦发燥而渴，小便不利者，五苓散、酒蒸黄连丸皆要药也，宜择而用之。

阳气胜而阴气少，则烦而躁，甚则其心悸动，不能安矣。故身热烦躁，睡卧不安，但清心利小便，则自然安适。若表不解，身热而烦躁，睡卧不安者，服水解散。或结粪大便秘，而烦躁不得收藏者，必腹胀，手掌心腋下有汗，宜服麻仁丸，或煎黑豆，徐徐饮之，甚者青黛散，以水调服。惟津液枯少，虚烦乏气，昼夜不得眠者，酸枣仁汤为良也。

疮疹陷伏，虚实不同，宜详辨之。有胃寒荣卫气虚而陷伏者，则肌肤慢疮瘢皆白，不欲食或呕，大便不秘，小便清白者，此皆宜温之，活血散、人齿散、胃爱散，虚寒甚而至于自利，间亦可用，虽附子理中豆蔻亦可用，疮出为期。又有毒瓦斯内外壅遏，热蓄结聚而不散，毒瓦斯壅瘀于肌肤，急出不得，壅于毒瓦斯，倒靥黑色，盖血活如朱砂，如鸡冠色。若毒瘀血聚则黑色，又如蚊蚤所啮而黑色者，由毒瓦斯暴出，瘀热搏之，故血凝而不得出，为黑靥，其证最恶。其大小便秘，腹胀满，喘急烦躁者，宜用山栀子汤宣毒膏。治黑疮子患候无比散，毒气内攻，紫黑色出不快者。庄氏云∶斑疮倒靥而黑色者，谓之鬼疮子，宜猪尾血调脑子佳。

小儿胃热出斑疮，盖胃者主一身肌肉，其胃中热则身热。身热太甚，斑毒得出，胃热既出，其里已虚，合以和平药调助之。又有医者及病家，未明乎此，见其热便用凉药，是里无热，又加冷药，则里稍寒，使疮子不能出也，盖有热则气散，有寒则气敛，使肌肤急而腠理秘固，疮子轻者为出迟，重者为倒靥，可用胃爱散以温之。胃气既复得温，荣卫复行则出矣。故胃爱散以脾胃虚生寒而用之。

疮子当出而不出者，此由毒瓦斯当散而不散也。盖心主血而营于血，疮疹不出，毒瓦斯瘀于里，则为便血，黑色，故神昏睡而不醒，其证甚恶，脱壳散犀角地黄汤主之。

疮疹已出而腹胀者何？此阴阳不和也。此毒瓦斯陷伏入里也，二者缘毒瓦斯已出而未尽，又正热，或外伤寒而内伤于冷也。大抵疮毒正作，热毒蕴积，则多渴烦躁而引饮，又或投凉药，或饮冷水，故热被冷激而不能蒸出。冷气内拒而不能消化，其冷热毒瓦斯相搏于里，则不消，令人腹胀气喘，甚者发寒肢厥，疮瘢白而无血色，或至不救，急宜以温中药逐冷气，冷气散则腹胀亦消。昧者一见腹胀，莫不更增宣泻，是谓重困。盖伤于冷者必不能食，大小便利，时时下气，此伤冷阴阳气不和也。又有毒瓦斯陷伏入里者，疮疹出迟，毒瓦斯倒靥，令儿腹胀，亦宜用温平解毒快气药，如人齿散活血散之类服之。大抵毒瓦斯伏入者，必有热证相杂，或渴或烦躁，或大小便秘涩，或啼哭不止者，则陷伏黑靥证中具详矣。若腹胀目闭，口中如烂肉臭者，其证恶，此难治。

疮子半出半不出，此毒瓦斯半在里而不出尽故也。或盛出，大便不通，小便赤涩，喘粗腹胀，而齿唇干口燥，引饮谵语者，当急下之。此由毒瓦斯弥盛，而内外皆热。若大便里急后重者，当令大便润过，内不燥。不里急后重，腹不胀者，且利其小便。又有疮子半出半不出，下利，四肢厥逆，腹胀吃，此由里寒毒瓦斯不能出，故宜以姜附理中等药急温之。一则言当下者，恐毒瓦斯复入故也，一则言宜温者，恐无胃阳以行荣卫，虚实之势剧也，故二者俱不可废。

人病有迟速，药当随应而用，可以速则速，可以缓则缓，如附应桴，间不容栉。且疮疹始出，未有可下证，但以和平药调理之，乳食饱哺之，避风寒以温之，三者皆为保子之常法。如疮疹见而三五日尚未出者，可微发之。微发不出，则大发之，大发之出不多，脉息平和无他证者，即疮本稀，不可更表散也。今人才见表不出，热又不退，必便下之。其内虚疮子将发者，则因利而不出，疮子已出者必复陷，陷必黑靥，疮子归肾，此为脾土弱而肾水反胜，钱氏以百祥丸下膀胱毒，则脾土自实，疮痘可以复出。与其下膀胱毒于黑靥之后，莫若正脾土于未出之先，则不下为愈。是风与热证皆可下，今见热而便下，故不可也，况下之纵愈，亦有三证。一为疥癣，二为豆痈，三为目赤。有此证者，皆下之失于早，不可不戒。故前人论曰∶疮疹未见，乃可疏利，是热毒未形容间。毒在脏腑，则预下之也。又牛黄丹证云∶疮疹出定，大便不通，令脓汁不干者可下之。以此观之，当下证是未出之前，及已出定之后，非正出而可下也。且利毒丸虽治胃热疮疹散出，温壮腹胀，气粗大小便赤涩，烦渴舌干，睡中惊而厥，脉沉太滑数，虽名利毒丸，利其邪热，况用大黄，大黄性利毒解表，故伤寒当利亦用之，又通关散证云∶治患疮疹心燥发渴，便赤口舌生疮，用木通瞿麦滑石，皆利小便药也。二方皆谓大小便热为害，甚则去其热毒瓦斯，苟不用之，又为失下之害，故用之岂是疮疹正出而下之也，故下之者不可太早。

伤寒身热固不可下，疮疹热亦在表，尤不可转下者，盖热毒已在表故也。《活人书》云∶小儿身热耳冷，尻冷咳嗽，辄用利药，必毒瓦斯入里，则杀人。盖热在表，则表实而里虚，故身虽热，里无可下证，而便下之，则里无阳以应表，至于陷伏而死者多矣。大抵疮疹血气顺，脾胃温，则易发；若里无热，而误于疏转，则令气弱血涩脾冷，荣卫无以运化，而毒瓦斯难泄，立见危殆，尤当审谛。又况小儿鼻塞唇焦，内伏热也。脉细面色萎黄，或青色，皮肤又慢，口吐清涎者，此误下证也。或服凉药太过，或里无热壅滞，则不可下也。

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